【浜松ジュニアブラス】第4期入団申し込み　

参加児童氏名

例）浜音　恭介

フリガナ

例）ハマオン　キョウスケ

性別

男女

学校名

例）浜音小学校

学年

例）３年生　※令和５年度現在の学年を記入

希望パート（必須）

第１希望(必須)

例）コルネット・トロンボーン・打楽器など
楽器所有ありなし

第２希望(任意)

例）コルネット・トロンボーン・打楽器など
楽器所有ありなし

第３希望(任意)

例）コルネット・トロンボーン・打楽器など
楽器所有ありなし

※担当する楽器は、団員の希望や適性等を考慮し入団後に決定します。

保護者氏名

例）浜音　京子

フリガナ

例）ハマオン　キョウコ ※主に送迎される方のお名前を記入（活動安全保険に加入します）

性別

男女

保護者年齢

例）３９歳　※令和６年４月１日現在の年齢を記入
（活動安全保険への加入に必要な情報となります）

郵便番号

例）000-0000

住所

例）静岡県浜松市中区

例）中央1-21　浜音ビル1F

携帯番号

例）090-0000-1111 ※緊急時に連絡できる番号を入力してください。

メールアドレス

例）xxx@xxx.xxxx ※半角で入力してください（連絡を取り易いもの）

自己アピール(任意)